Os cânceres de vulva e de vagina, assim como o de colo do útero, têm como principal fator de risco a infecção pelo papiloma vírus humano (HPV). Considerado a infecção sexualmente transmissível mais comum o HPV é altamente contagioso e é possível ser infectado mesmo se houver uma única exposição.

É transmitido pela relação sexual desprotegida com pessoas contaminadas, pelo contato direto com a mucosa contaminada ou pele: toque oral-genital, genital-genital e manual-genital.

O câncer geralmente começa a partir de alterações que ocorrem nas células que revestem a superfície da vulva e da vagina. Esses cânceres possuem diversas características semelhantes, são raros e desenvolvem lentamente, a partir de lesões pré-cancerosas que podem ser tratadas precocemente.

O que causa o câncer de vulva e vagina?

Em até metade dos casos, a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) parece ter um papel importante no desenvolvimento desses cânceres.  Além da infecção pelo vírus, entretanto, outros fatores de risco também estão associados a eles, incluindo as lesões pré-cancerosas ou displasias vulvar e vaginal.

Displasia Vulvar

Displasia vulvar ou neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), é caracterizada por alterações anormais na pele da vulva, que descreve as estruturas genitais externas das mulheres, incluindo a área fora da abertura da vagina. É composta pelo púbis ou monte de vênus, grandes lábios e pequenos lábios, vestíbulo vulvar, clitóris, óstio da uretra, introito vaginal e períneo.

A NIV é subdividida em NIV de ‘tipo usual’, também conhecida como lesão intraepitelial escamosa vulvar de alto grau e ‘NIV diferenciada’. Cada tipo tem um fator de risco diferente.  A NIV diferenciada, por exemplo, não está associada à infecção pelo HPV, mas a outras condições anormais da pele vulvar, como líquen escleroso, doença crônica que provoca manchas brancas e finas na pele, geralmente na região genital.

Os dois tipos de NIV podem evoluir para câncer vulvar se não forem adequadamente tratados, o diferenciado, entretanto, proporciona mais risco quando comparado ao usual. Por outro lado, a maioria dos casos de NIV pode ser curada com tratamento e acompanhamento adequados.

Displasia vaginal

A displasia vaginal ou neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA), é uma condição em que a pele da vagina sofre alterações anormais. A vagina é o tubo muscular que conecta o útero aos órgãos genitais externos e o canal pelo qual o nascimento acontece em um parto normal.

A neoplasia intraepitelial vaginal pode ser leve, moderada ou a grave. Porém, é uma condição relativamente rara, muito menos comum do que a vulvar e a cervical, que são, inclusive fatores de risco para o desenvolvimento dela. Esse tipo de displasia é mais frequentemente relatado em mulheres com idade entre 40 e 60 anos, embora possa ocorrer em qualquer fase.

Assim como a displasia vulvar, se não for adequadamente tratada pode evoluir para câncer.

Outros fatores também aumentam o risco para o desenvolvimento desses cânceres, incluindo:

• Idade: embora possam ocorrer em qualquer idade, o risco é maior para mulheres acima dos 60 anos;
• Tabagismo;
• Sistema imunológico enfraquecido: mulheres que utilizam medicamentos imunossupressores, incluindo as submetidas a transplante de órgãos ou portadoras do vírus da imunodeficiência humana (HIV), têm um risco aumentado;

Além desses fatores, da mesma forma que o líquen escleroso aumenta o risco de câncer vulvar, a exposição a drogas de prevenção de aborto, proporciona maiores chances de câncer vaginal.

Existem diferentes tipos de câncer vulvar e vaginal. Veja abaixo os principais:

Tipos de câncer de vulva

• Carcinoma de células escamosas vulvar: começa nas células finas e planas que revestem a superfície da vulva. A maioria dos cânceres vulvares são carcinomas de células escamosas.
• Melanoma vulvar: começa nas células produtoras de melanina, pigmento responsável por dar cor à pele, encontradas na pele da vulva.

Tipos de câncer de vagina

• Carcinoma de células escamosas vaginal: começa nas células finas e planas que revestem a superfície da vagina. Assim como o câncer vulvar, é o tipo mais comum;
• Adenocarcinoma vaginal: começa nas células glandulares na superfície da vagina;
• Melanoma vaginal:  começa nas células produtoras de melanina presentes na pele da vagina;
• Sarcoma vaginal: começa nas células do tecido conjuntivo ou células musculares nas paredes da vagina.

Quais são os sintomas de câncer vaginal?

As lesões pré-cancerosas geralmente são assintomáticas, no entanto quase todas as mulheres com câncer vulvar invasivo apresentam sintomas. Os mais comuns incluem:

• Alterações visíveis na cor da pele da vulva (áreas da pele em branco, cinza, rosa, avermelhado ou marrom escuro);
• Área da pele mais espessa;
• Um novo crescimento que se assemelha a uma verruga;
• Rachaduras ou ulcerações;
• Comichão ou queimação;
• Sangramento ou corrimento não relacionado ao período menstrual.

O carcinoma verrucoso, um subtipo de câncer vulvar de células escamosas invasivo, se parece com crescimentos semelhantes a couve-flor. Já a maioria dos melanomas vulvares é preta ou marrom escuro, mas eles também podem ser brancos, rosa, vermelhos ou de outras cores e, embora possam ser encontrados em toda a vulva, são mais comuns na área ao redor do clitóris ou nos lábios maiores e menores.

A displasia vaginal, assim como a vulvar, normalmente é assintomática, o que também acontece quando o câncer vaginal é pequeno. Porém, em tamanhos maiores é mais invasivo e provoca diferentes sintomas, como:

• Sangramento vaginal anormal (geralmente após o sexo);
• Corrimento vaginal anormal;
• Presença de uma massa ou caroço na vagina;
• Dor durante a relação sexual (dispareunia);

Em estágios mais avançados, quando espalhou para estruturas próximas, tende a manifestar os seguintes sintomas.

• Dor ao urinar;
• Constipação;
• Dor na região inferior do abdome;
• Dor nas costas;
• Inchaço nas pernas.

Embora esses sintomas sejam comuns a outras condições, se houver a manifestação por mais tempo, individualmente ou em associação, é importante procurar auxílio médico. O diagnóstico precoce aumenta as chances de o tratamento ser bem-sucedido.

Diagnostico e estadiamento do câncer de vulva e de vagina

Diagnóstico e estadiamento são semelhantes nos dois tipos de câncer. O diagnóstico inicia com o exame físico, quando são analisados os sintomas e detectadas possíveis alterações na pele da vulva e vagina, além da formação de massas tumorais. Na ocasião são ainda avaliados os históricos clínico e familiar da paciente, assim com a saúde geral.

A suspeita é posteriormente confirmada por colposcopia, um exame que utiliza um aparelho de alta magnificação semelhante a um par de binóculos posicionados em um suporte, proporcionando uma avaliação detalhada da vulva e da vagina. Durante o exame são coletadas amostras da região para biopsia, que possibilita a confirmação da doença e a definição do tipo histológico.

Se houver confirmação, outros exames de imagem são realizados para determinar a extensão da doença e facilitar o estadiamento. Os mais comuns são a tomografia computadorizada (TO), a ressonância magnética (RMI) da região pélvica, com preparo especial e tomografia por emissão de pósitrons (PET).

Posteriormente o câncer é classificado pelo sistema internacional TNM, em que T indica o tamanho do tumor e se espalhou para tecidos próximos, N, se espalhou para os nódulos linfáticos próximos e M, para locais mais distantes (metástase). Esses parâmetros recebem diferentes pontuações.

O estadiamento da doença proporciona a individualização do tratamento, aumentando, dessa forma, as chances de sucesso. Para isso, entretanto, é necessário que todo o processo – do diagnóstico ao tratamento – seja realizado por equipe multidisciplinar especializada em oncologia, com experiência nesse tipo de câncer.

Tratamento do câncer de vulva e de vagina

O tratamento dos tipos de câncer geralmente é feito por cirurgia, radioterapia e quimioterapia, associadas ou não.

Tratamento cirúrgico

• Excisão cirúrgica: quando os cânceres ainda estão em estágio inicial, são removidos considerando uma margem de tecido saudável ao redor, para garantir que todas as células cancerosas sejam removidas;
• Vulvectomia: é o procedimento utilizado para remover parte da vulva (vulvectomia parcial) ou toda a vulva, incluindo os tecidos subjacentes. A melhor opção é definida de acordo com o tamanho do tumor;
• Vaginectomia: prevê a remoção de parte da vagina (vaginectomia parcial) ou de toda a vagina (vaginectomia radical), de acordo com o tamanho do tumor.

Nos dois casos, dependendo da extensão do câncer, podem ser removidos ao mesmo tempo o útero, os ovários, tubas uterinas e os gânglios linfáticos próximos.

• Exenteração pélvica: é opção se o câncer se espalhar por toda a região pélvica ou retornar. Prevê a remoção de órgãos como bexiga, ovários, útero, reto e parte inferior do cólon. Aberturas são criadas no abdome para permitir que a urina (urostomia) e os resíduos (colostomia) saiam do corpo e se acumulem em bolsas de ostomia.

A vagina, por outro lado, pode ser reconstruída por cirurgia, possibilitando as relações vaginais.

Em alguns casos a radioterapia é aplicada antes da cirurgia, para reduzir o tamanho do tumor, facilitando a remoção. Enquanto a quimioterapia normalmente é utilizada como tratamento adjuvante, após a cirurgia, para eliminar possíveis células cancerosas que permaneceram e evitar a recidiva.

Em estágios mais avançados podem, ainda, ser recomendados tratamentos suplementares como a terapia direcionada e a imunoterapia.

Segmentação do tratamento de câncer de vulva e vagina (folow up)

o acompanhamento de pacientes com câncer ginecológico, incluindo câncer vulvar e vaginal em estágio inicial tratados apenas com cirurgia, prevê uma consulta a cada 6 meses por 2 anos e depois uma vez por ano, até 5 anos, quando o câncer é considerado curado se não houver recidiva.

Pessoas com diagnóstico de doença mais avançada tratadas com radioterapia inicial ou cirurgia seguida de quimioterapia devem realizar as consultas com maior frequência:

• A cada 3 meses por 2 anos;
• Posteriormente a cada 6 meses por 3 a 5 anos.
• Anualmente depois disso.

Como as chances desses tipos de câncer retornar são altas, o acompanhamento deve ser feito por mais tempo.

Na consulta, além da saúde geral da paciente, são avaliados os possíveis efeitos colaterais do tratamento e realizados exames para confirmar se houve ou não recidiva da doença.