O câncer gástrico começa com um crescimento anormal de células do estômago, órgão que tem um papel muito importante na digestão dos alimentos.

Localizado entre o esôfago e o duodeno o estômago exerce funções endócrinas e exócrinas, digerindo principalmente proteínas e secretando hormônios: o órgão continua o processo de digestão depois que o bolo alimentar (alimento mastigado e misturado à saliva) passa pelo esôfago, o que ocorre a partir da produção de suco gástrico, principal agente da digestão das proteínas, formado basicamente por água, ácido clorídrico e enzimas digestivas.

É dividido em cinco regiões: cárdia, fundo, corpo, antro e piloro. Cárdia é a transição entre o esôfago e estômago, enquanto o fundo é formado pela curvatura superior do órgão. Já o corpo, é a região intermediária e representa aproximadamente 2/3 do volume total. No antro, porção anterior ao piloro, ocorre a mistura entre suco gástrico e alimentos. O piloro é a porção inferior e faz a transição para o duodeno.

Além disso, a parede esquerda e a parede direita do estômago são chamadas de curvatura maior e curvatura menor. A parede é revestida por uma camada de células recoberta por um muco protetor (mucosa). É a camada mais interna, onde são produzidas as enzimas digestivas e o ácido estomacal: o muco tem como função evitar que o ácido corroa o tecido estomacal.

O câncer gástrico, também conhecido como câncer de estômago, pode afetar qualquer parte do órgão.

O que causa o câncer gástrico?

A maioria dos cânceres de estômago começa nas células que formam a camada interior (mucosa). Chamados adenocarcinomas são responsáveis por cerca de 95% dos casos. O termo câncer de estômago ou câncer gástrico é, inclusive, quase sempre associado ao adenocarcinoma, dividido em dois tipos: Intestinal e difuso.

O tipo intestinal se apresenta tipicamente no estômago distal (as duas partes inferiores, antro e piloro) e frequentemente é precedido por lesões pré-malignas. É um tumor bem diferenciado, com formação de estruturas glandulares e ocorre predominantemente em homens na faixa etária entre 55 anos e 60 anos. Manifesta-se como lesões expansivas, polipoides e ulceradas.

O tipo difuso, por outro lado, promove um espessamento disseminado do estômago e acomete com frequência pacientes mais jovens, de ambos os sexos, geralmente na faixa-etária entre 40 anos e 48 anos. É um tumor indiferenciado sem formações glandulares, apresentando células em anel de sinete (acúmulo de muco no citoplasma deslocando o núcleo para a periferia).

Manifesta-se com úlceras infiltradas ou linite plástica (infiltração difusa do órgão). Ou seja, é um tumor infiltrativo, com maior probabilidade de metástase precoce, como a disseminação para o peritônio e outros órgãos. Por isso, tem prognóstico pior que o subtipo intestinal.

Ainda que a causa exata de câncer gástrico permaneça desconhecida, alguns fatores, apontados por estudos, podem aumentar o risco. Os principais são:

• Doença do refluxo gastroesofágico;
• Obesidade;
• Metaplasia intestinal (uma condição em que o revestimento normal do estômago é substituído pelas células que revestem os intestinos);
• Anemia perniciosa: incapacidade de absorver uma quantidade suficiente de vitamina B12;
• Dieta rica em alimentos salgados e defumados e pobre em nutrientes;
• Histórico familiar de câncer de estômago;
• Infecção crônica pela bactéria H. pylori;
• Gastrite de longo prazo (inflamação do estômago);
• Pólipos estomacais;
• Substâncias presentes no tabaco.

Além do adenocarcinoma, mais raramente outros tipos de câncer também podem desenvolver no estômago:

• Linfoma: câncer do sistema linfático, que pode ocorrer na parede do estômago;
• Tumor estromal gastrointestinal (GIST): começa nas células da parede do estômago denominadas células intersticiais de Cajal;
• Tumor carcinoide: começa nas células do estômago que produzem hormônios e a maioria não se espalha para outros órgãos.

Quais são os sintomas de câncer gástrico?

O câncer gástrico se desenvolve lentamente ao longo de muitos anos e embora raramente cause sintomas nos estágios iniciais, a observação de algumas manifestações, que muitas vezes passam desapercebidas ou são atribuídas a outras condições, pode contribuir para o diagnóstico precoce. Elas incluem:

• Indigestão e desconforto estomacal;
• Sensação de inchaço depois de comer;
• Náusea leve;
• Perda de apetite;
• Azia.

Já em estágios mais avançados, podem ocorrer os seguintes sintomas:

• Fezes bem escurecidas (cor preta) e com odor forte, como consequência do sangramento tumoral;
• Náuseas graves e vômito;
• Perda rápida de peso sem motivo conhecido;
• Dor de estômago;
• Icterícia (amarelecimento dos olhos e da pele);
• Ascite (acúmulo de líquido no abdômen);
• Anemia;
• Cansaço excessivo sem motivo aparente;
• Dificuldades para engolir.

O local onde o câncer ocorre no estômago é um dos parâmetros considerados para determinar as opções de tratamento.

Diagnóstico e estadiamento de câncer gástrico

Em boa parte dos casos o diagnóstico de câncer é um achado incidental. A primeira suspeita surge a partir de exame histopatológico proveniente de uma endoscopia digestiva alta solicitada por profissionais como gastroenterologistas ou clínicos gerais para avaliações de alterações gástricas.

A investigação inicia com o exame físico, histórico clínico e familiar do paciente, nesse caso para verificar a possibilidade de a causa ser genética. A avaliação do estado geral do paciente também é fundamental para a definição do tratamento.

Posteriormente são realizados exames de imagem. A partir dos resultados diagnósticos é feito o estadiamento da doença, processo que possibilita a indicação de critérios como tamanho e localização do tumor, infiltração ou se ele espalhou para outras regiões do corpo.

Os mais comuns são Raio -X ou tomografia de tórax e de abdome total e exame de sangue para determinação sérica de marcadores biológicos, como o CEA (antígeno carcinoembrionário), uma proteína produzida no início da vida fetal e durante a multiplicação rápida das células do sistema digestório.

O estadiamento da doença, que proporciona a definição do tratamento mais adequado para cada paciente, é feito a partir da classificação do câncer gástrico, que utiliza o sistema internacional TNM, em que T determina o tamanho do tumor, N a disseminação para os nódulos linfáticos e M para outras partes do corpo (metástase).

No câncer gástrico são consideradas, ainda, características histopatológicas como grau de diferenciação celular, invasão através da parede gástrica, além da presença ou ausência das células em anel de sinete dentro do próprio tumor.

Pessoas com câncer de estômago normalmente são agrupadas em três categorias principais, de acordo com a disseminação. Os objetivos do tratamento e gestão desses grupos são diferentes.

• Câncer de estômago precoce: os tumores não cresceram além da primeira camada da parede do estômago;
• Câncer de estômago loco-regional: já invadiu a segunda camada do estômago, parede ou se espalhou para os nódulos linfáticos próximos, mas não para áreas distantes do órgão;
• Câncer de estômago metastático: se espalhou para os gânglios linfáticos e órgãos distantes.

Tratamento de câncer gástrico

O planejamento do tratamento considera a localização, estágio e agressividade do câncer. É realizado por cirurgia em associação ou não com outras terapias, como a quimioterapia.

Se houver suspeita de disseminação, ela é confirmada ou não por laparoscopia, uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, realizada com o auxílio de um laparoscópio, um tipo de endoscópio ótico com uma câmera incorporada, que transmite o procedimento em tempo real, para um monitor.

A investigação determina o grau de comprometimento do peritônio ou outros órgãos e a presença de lesões chamadas carcinomatoses no peritônio, o que muda o prognóstico, uma vez que o câncer se torna sistêmico, ou seja, não está mais contido no órgão de origem. No entanto, embora seja mais difícil de ser tratado e curado, pode ser manejado com exames e tratamentos.

O procedimento é chamado gastrectomia e tem como objetivo a remoção de todo o câncer com uma margem de tecido saudável ao redor.

É adotado nas seguintes situações:

• Remoção de parte do estômago (gastrectomia subtotal): esse tipo de cirurgia pode ser uma opção se o câncer estiver localizado na parte do estômago mais próxima do intestino delgado. Durante a gastrectomia subtotal, o cirurgião remove a parte do estômago, considerando, da mesma forma, uma margem de tecido saudável;
• Remoção de todo o estômago (gastrectomia total): a gastrectomia total é usada com mais frequência quando o câncer afeta o corpo do estômago ou está localizado na junção gastroesofágica. A gastrectomia total envolve a remoção de todo o estômago e alguns tecidos circundantes. O esôfago é então conectado diretamente ao intestino delgado para permitir que o alimento se mova pelo sistema digestivo.

Muitas vezes a quimioterapia pode ser usada em associação com o tratamento cirúrgico. Como terapia neoadjuvante, antes do tratamento, para ajudar a diminuir o tumor facilitando a remoção. Ou como terapia adjuvante, após o tratamento, para eliminar qualquer célula cancerosa que possa ter permanecido.

Também é uma opção de tratamento para pessoas com câncer de estômago em estágios mais avançados, sozinha ou cem associação com outros tratamentos, como a imunoterapia ou a terapia de células-alvo.

Para garantir o sucesso do tratamento de qualquer tipo de câncer, é fundamental que ele seja realizado por uma equipe multidisciplinar especializada em oncologia.

Segmentação do tratamento de câncer gástrico (follow-up)

A chance de recidiva (de o câncer gástrico retornar) é maior durante os dois primeiros anos, por isso o acompanhamento deve ser mais rigoroso, com consultas preferencialmente a cada 3 meses. Nos 3 anos seguintes, o período varia entre 6 meses e 1 ano.

Durante a consulta, além da avaliação da saúde geral, são verificados possíveis efeitos colaterais do tratamento e realizados exames para confirmar se houve ou não recidiva da doença. Após cinco anos, se o câncer não retornar, o paciente é considerado curado. Porém, em alguns casos, a manutenção de consultas anuais é recomendada.