O câncer cervical se desenvolve no colo do útero (a entrada da vagina para o útero).  É o terceiro tipo de câncer mais comum em mulheres e a quarta causa de morte por câncer no Brasil. O Amazonas é o estado que apresenta a maior incidência nacional.

Os percentuais no estado são tão altos, que em 2019 foi criado o movimento ‘Março Lilás’, com o objetivo de conscientizar as mulheres sobre a importância de fazer o rastreamento precoce.  Quando diagnosticado precocemente é uma das formas de câncer tratáveis ​​com mais sucesso.

Quais são as causas de câncer do colo do útero?

Quase todos os casos de câncer cervical (99%) estão relacionados à infecção pelo papilomavírus humano (HPV) de alto risco, é a infecção sexualmente transmissível (IST) mais comum, transmitida por relação sexual desprotegida.  Embora a maioria das infecções por HPV regrida espontaneamente e não cause sintomas, quando se torna persistente nas mulheres, pode resultar no câncer cervical.

Existem mais de 150 tipos diferentes de vírus HPV. Eles infectam as células da pele e da mucosa, provocando lesões papilomatosas (tumor epitelial), como verrugas, condilomas e pólipos. Aproximadamente 40 tipos podem infectar o trato genital e 12 apresentam alto risco de causar câncer cervical, entre eles os tipos mais agressivos são o 6, 11, 16 e 18.

O colo do útero é composto por duas partes, revestidas por tipos diferentes de células. A endocérvice, abertura que leva ao útero, é revestida por células glandulares, enquanto a ectocérvice, parte externa que pode ser visualizada durante o exame ginecológico, por células escamosas.

A maioria dos cânceres cervicais começa nas células da zona de transformação, local onde esses dois tipos de células se encontram no colo do útero, a partir da proliferação anormal dessas células.

No entanto, as células não se transformam repentinamente em câncer.  A infecção pelo HPV causa o surgimento das lesões precursoras, pré-cancerosas, chamadas, nesse caso, de displasia cervical ou neoplasia intraepitelial cervical (NIC).

A displasia cervical pode ser curada com tratamento e acompanhamento adequados. A evolução para o câncer acontece quando não é adequadamente tratada.

Os tipos de câncer cervical são o carcinoma, formado a partir de células escamosas e o adenocarcinoma, que se desenvolvem a partir de células glandulares. Porém, os carcinomas são mais frequentemente registrados, presentes em mais de 90% dos casos.

Menos comumente, os cânceres cervicais apresentam características tanto de carcinomas de células escamosas quanto de adenocarcinomas. São chamados carcinomas adenoescamosos ou mistos.

O HPV é extremamente contagioso e é possível se infectar com uma única exposição. Sua transmissão acontece pelo contato direto da pele ou mucosa contaminada, sendo a principal via a sexual, incluindo toque oral-genital, genital-genital e manual-genital.

Embora quase todos os cânceres cervicais sejam carcinomas de células escamosas ou adenocarcinomas, outros tipos de câncer, mais raramente, também podem se desenvolver na região, como melanoma, sarcoma e linfoma. Eles ocorrem mais comumente em outras partes do corpo e podem espalhar para o colo uterino.

Alguns fatores aumentam o risco para o desenvolvimento do câncer cervical. Os principais são:

• Histórico sexual: alguns comportamentos sexuais aumentam as chances de exposição ao HPV, além do sexo desprotegido, como tornar-se sexualmente ativo em idades mais jovens, particularmente antes dos 18 anos, ter muitos parceiros sexuais ou um parceiro considerado de alto risco (que tem ou teve muitas parceiras);
• Tabagismo: de acordo com estudos, além de serem transportadas para todo o organismo pela corrente sanguínea, substâncias presentes no tabaco podem ficar armazenadas no muco cervical, secreção produzida pelo colo do útero. Dessa forma, mulheres que fumam têm duas vezes mais chances de desenvolver câncer cervical, quando comparadas às não fumantes: essas substâncias danificam o DNA das células do colo do útero, contribuindo para o desenvolvimento do câncer cervical;
• Sistema imunológico enfraquecido: ou risco de infecções por HPV é maior para mulheres com o sistema imunológico enfraquecido, como as portadoras do vírus da imunodeficiência humana, HIV, causador da AIDS, ou as portadoras de doenças autoimune, que utilizam medicamentos imunossupressores;
• Infecção por Chlamydia trachomatis: um dos agentes sexualmente transmissíveis mais comuns, essa bactéria pode afetar o sistema reprodutor, resultado na doença inflamatória pélvica (DIP), que provoca a inflamação dos órgãos reprodutores. Ao mesmo tempo que causa infertilidade, a DIP, de acordo com alguns estudos, estimula o desenvolvimento e sobrevivência do HPV no útero, aumentando, dessa forma, as chances de câncer cervical;
• Uso prolongado de anticoncepcionais orais (pílulas anticoncepcionais): mulheres que utilizam anticoncepcionais por muito tempo, também têm risco aumento para o desenvolvimento de câncer na região. No entanto, os mesmos estudos que indicam essa possibilidade, comprovaram que o risco diminui quando o uso é interrompido, até normalizar;
• Ter tido três filhos ou mais: estudos apontam, ainda, que mudanças hormonais durante a gravidez podem tornar as mulheres mais suscetíveis à infecção por HPV ou ao crescimento do câncer, ao mesmo tempo que o sistema imunológico de mulheres grávidas é naturalmente mais enfraquecido, o que aumenta as chances de infecção pelo vírus;
• Primeira gravidez em idades jovens: mulheres que foram mães do primeiro filho com menos de 20 anos, têm maior probabilidade de desenvolver câncer cervical mais tarde na vida, quando comparadas às que engravidaram após os 25 anos;
• Alimentação pobre em nutrientes: a dieta pobre em nutrientes, quando associada a outros fatores, contribui bastante para aumentar o risco.

Quais são os sintomas de câncer de colo do útero?

Mulheres com infecção por HPV ou displasia cervical geralmente não apresentam sintomas. Eles começam a manifestar quando a displasia evolui para câncer e o principal é o sangramento. Os sintomas mais comuns de câncer de colo do útero são:

• Sangramento ou manchas entre os períodos menstruais;
• Sangramento ou manchas após a menopausa;
• Sangramento vaginal ou manchas após a relação sexual;
• Dor pélvica
• Dor durante a relação sexual (dispareunia);
• Corrimento vaginal que pode ser aguado, com sangue ou com odor forte.

Também é importante observar o surgimento de lesões características de HPV nas regiões genitais e oral, que alertam para a infecção pelo vírus. A manifestação de qualquer sintoma, principalmente sangramento, indica a necessidade de procurar auxílio médico com urgência.

Diagnóstico e estadiamento do câncer do colo do útero

A principal forma de diagnosticar o câncer do colo do útero precocemente é com a realização do teste Papanicolaou de rotina, conhecido, ainda, como citologia ginecológica. Durante o exame são coletadas células da região para serem analisadas em laboratório especializado em citopatologia: a coleta é feita a partir de uma pequena escamação – com a utilização de uma espátula de madeira e uma escova pequena –, da superfície externa e interna.

O teste pode detectar alterações, incluindo células cancerosas ou as que possuem potencial de evolução para o câncer, indicando o tipo de HPV. Assim, é fundamental realizar anualmente o exame preventivo, além de observar o surgimento de lesões características de HPV nas regiões genitais e oral.

A suspeita de câncer de colo do útero é confirmada por colposcopia, um exame que utiliza um aparelho de alta magnificação semelhante a um par de binóculos posicionados em um suporte, que possibilita uma avaliação detalhada do colo do útero. Durante o exame são coletadas amostras da região.

Quando os resultados da colposcopia confirmam a presença de células cancerosas, geralmente é realizado um outro exame conhecido como biópsia em cone ou conização, que possibilita a obtenção de amostras de células cervicais das camadas mais profundas, indicando se houve infiltração.

Para o estadiamento da doença, ou seja, definição da extensão e estágios de desenvolvimento, são realizados, ainda, outros exames de imagem, como a tomografia computadorizada (TO) e a ressonância magnética (RMI) da região pélvica, com preparo especial.

A classificação do câncer é feita com a utilização do sistema internacional TNM, em que T indica o tamanho do tumor e se houve disseminação para tecidos próximos, N, se houve disseminação para os nódulos linfáticos próximos e M, para locais mais distantes (metástase). Os parâmetros recebem diferentes pontuações.

Com a definição desses critérios é possível individualizar o tratamento, aumentando, dessa forma, as chances de sucesso e, ao mesmo tempo, definir o prognóstico de cada paciente.

Abordagens eficazes de prevenção primária (vacinação contra HPV) e secundária (rastreamento e tratamento de lesões pré-cancerosas) evitam a maioria dos casos de câncer cervical.

A vacinação contra o HPV é normalmente recomendada para meninas entre 11 e 12 anos, embora mulheres até os 26 anos de idade que não foram adequadamente vacinadas anteriormente, também possam ser imunizadas.

Tratamento de câncer do colo do útero

O tratamento do câncer de colo do útero é feito por cirurgia e por terapias como a radioterapia e a quimioterapia, individualmente ou em associação.

Quando o câncer ainda está nos estágios iniciais e as lesões são pequenas ou pré-cancerosas, o tratamento é feito por conização e pode ser realizado ainda durante o procedimento para biópsia. Já em estágios moderados e graves, são realizados dois tipos de procedimento, histerectomia simples ou radical e traquelectomia.

A histerectomia simples prevê a remoção do útero (corpo e colo), mas são mantidas as estruturas próximas, como os ligamentos uterossacros, além da vagina, gânglios linfáticos pélvicos e ovários. Já na histerectomia radical, junto com o corpo e colo do útero, também são removidas as estruturas próximas, os gânglios linfáticos e a parte superior da vagina próxima ao colo do útero. Apenas os ovários são mantidos.

Ambos os procedimentos geralmente são realizados por laparoscopia cirúrgica, uma técnica minimamente invasiva. Mesmo a histerectomia radical não altera o prazer da mulher durante o sexo. Embora a vagina seja encurtada, a área ao redor do clitóris e o revestimento da vagina permanecem com a mesma sensibilidade.  Ter filhos biológicos também ainda é possível com a utilização de técnicas de reprodução assistida.

A traquelectomia, por outro lado, permite que as mulheres sejam tratadas sem perder a capacidade de ter filhos.  O procedimento prevê a remoção do colo do útero, dos gânglios linfáticos e da parte superior da vagina, porém, o corpo do útero não é removido, assim como os ovários. Após o procedimento é possível engravidar normalmente e o nascimento ocorre por cesariana.

Em casos específicos, quando o câncer espalhou e se torna recorrente, pode ser realizado um procedimento mais radical chamado exenteração pélvica. Nele, além da remoção do útero e de todas as estruturas e órgãos próximos, incluindo toda a vagina e os ovários, são removidos, ainda, a bexiga, parte do cólon e o reto.

Dependendo do estágio e do tipo de câncer cervical, o tratamento preferencial é feito apenas por radioterapia, por cirurgia seguida de radioterapia ou associação de radioterapia e quimioterapia. Em estágios mais avançados podem ser, ainda, indicados tratamentos suplementares, como a imunoterapia e a terapia medicamentosa direcionada.

Segmentação do tratamento de câncer do colo do útero (folow up)

O acompanhamento é mais rigoroso nos primeiros dois anos, com consultas preferencialmente a cada 3 ou 6 meses, principalmente quando o câncer estava em estágios mais avançados. Nos 3 anos seguintes, o período varia entre 6 meses e 1 ano. Além da avaliação da saúde geral da paciente, são verificados possíveis efeitos colaterais do tratamento e realizados exames para confirmar se houve ou não recidiva da doença (se o câncer retornou). Após cinco anos, se o câncer não houver recidiva, a paciente é considerada curada.