Melanoma é o tipo mais grave de câncer de pele, se desenvolve nas células melanócitos, responsáveis pela produção de melanina, o pigmento que dá a cor à pele.

Embora seja menos comum do que os outros tipos – carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular – é mais perigoso devido à sua capacidade de se espalhar para outros órgãos mais rapidamente se não for adequadamente tratado em estágios iniciais.

Quais são as causas de melanoma?

A causa exata de melanoma ainda é desconhecida, porém sabe-se que o principal fator de risco é a exposição excessiva aos raios ultravioleta (UV), da luz solar ou de lâmpadas encontradas em aparelhos para bronzeamento artificial.

O melanoma ocorre quando há um erro de mutação no DNA das células melanócitos e os mecanismos do sistema imunológico de reparação ou destruição celular falham em reparar esse erro, resultando no crescimento e divisão desordenados dessas células.

A pele é o maior órgão do corpo humano, apresenta uma estrutura com duas camadas distintas, a epiderme e a derme. A principal função da epiderme é proteger o corpo contra atrito, patógenos, perda excessiva de água e atuar na termorregulação. Além disso, contém receptores que permitem a percepção de dor, tato, temperatura e pressão.

Os melanócitos estão localizados na parte inferior da epiderme e produzem dois tipos de melanina: eumelanina e feomelanina. Danos causados à pele quando a pele é exposta à radiação ultravioleta (UV) do sol ou de aparelhos para o bronzeamento artificial, levam os melanócitos a produzir mais melanina: apenas o pigmento eumelanina tenta proteger a pele tornando-a mais escura ou bronzeada.

Pessoas de pele naturalmente mais escura têm mais eumelanina, e, as de pele clara, mais feomelanina. Embora a eumelanina tenha a capacidade de proteger a pele dos danos do sol, a feomelanina não o faz. Por isso pessoas com a pele mais escura têm menor risco de desenvolver melanoma quando comparadas as que possuem a pele clara que, pela falta de eumelanina, são mais suscetíveis a danos causados ​​pelos raios UV.

Os melanomas podem se desenvolver em qualquer parte do corpo, no entanto, são mais comuns em áreas mais expostas ao sol, como costas, pernas, braços e rosto, embora também possam ocorrer em áreas não expostas, como a sola dos pés, as palmas das mãos e as unhas.

Além da exposição excessiva e da cor da pele, fatores como o histórico familiar de melanoma, sistema imunológico enfraquecido, possuir muitas manchas, como sardas, ou manchas incomuns e histórico de queimaduras solares são, da mesma forma, considerados fatores de risco.

Quais são os sintomas de melanoma?

Os primeiros sinais e sintomas de melanoma geralmente são:

• Alterações em nevos já existentes: pequenos tumores cutâneos, geralmente escuros e benignos, que também se desenvolvem a partir de melanócitos;
• Desenvolvimento de um novo tumor na pele normal, pigmentado ou com aparência incomum;

Os melanomas podem formar placas na pele de cor marrom, irregulares, planas ou salientes, com pontos de cores diferentes, ou nódulos duros, pretos e cinzentos. Existem diferentes tipos de melanoma, cada um tem uma aparência diferente.

A observação dessas características é um importante alerta para a possibilidade da doença. Embora seja mais agressivo do que os outros dois tipos de câncer de pele, quando diagnosticado precocemente há chances bastantes altas de o tratamento ser bem-sucedido. Veja abaixo os principais tipos de melanomas:

Melanoma de disseminação superficial

Essa é a forma mais comum de melanoma, responsável por mais de 70% dos casos. Quando começa em uma lesão já existente, tende a crescer na superfície da pele por algum tempo antes de penetrar mais profundamente. Embora possa se desenvolver em qualquer região do corpo, é mais comum no torso masculino, nas pernas femininas e na parte superior das costas de ambos.

Pode aparecer como uma mancha plana ou ligeiramente saliente e descolorida, assimétrica com bordas irregulares, em tons de bege, marrom, preto, vermelho-rosa, azul ou branco. Ou como uma lesão pouco pigmentada, rosada ou na tonalidade da pele (amelanótica).

Lentigo maligno Melanoma

Geralmente ocorre em pessoas idosas. É o tipo mais frequente em peles danificadas pelo sol na região do rosto, do pescoço e dos braços. O termo lentigo maligno melanoma é utilizado quando o lentigo maligno se torna invasivo ou se espalha além do local original. Esse caráter invasivo ocorre em aproximadamente 5% dos casos.

Pode parecer como uma mancha plana ou ligeiramente saliente com aspecto bronzeado e áreas com tonalidades que variam do preto-azulado a marrons claro e escuro.

Melanoma acral lentiginoso

Essa é a forma mais comum de melanoma encontrada em pessoas com pele mais escura. É mais comum na planta dos pés, palma das mãos e sob a unhas. Pode aparecer com uma mancha preta ou marrom e, sob as unhas, como uma linha escura, que crescem continuamente.

Melanoma nodular

Esse é o tipo mais agressivo de melanoma, responsável por aproximadamente 15% de todos os casos. Cresce mais profundamente na pele e mais rapidamente do que outros tipos. É mais frequentemente encontrado no tronco, pernas e braços, assim como no couro cabeludo, particularmente de homens mais velhos. Geralmente é invasivo desde o diagnóstico inicial.

O melanoma nodular aparece como uma protuberância na pele de cor azul-preta, mas não é incomum ter tons que variam de rosa ao vermelho.

Diagnóstico e estadiamento de melanoma maligno

O primeiro passo quando há suspeita de melanoma é o exame físico. Durante o procedimento, além da análise minuciosa da pele de todo o corpo é feita uma biópsia do tecido suspeito para determinar se há presença de células cancerosas e o tipo de melanoma.

Posteriormente são realizados exames de imagens como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RMI), para investigar a possibilidade de o câncer ter espalhado para outros órgãos.

A partir dos resultados é feito o estadiamento da doença, pela definição de critérios como o tamanho, disseminação e potencial de se espalhar para outras partes do corpo.

Para isso é utilizado o sistema de classificação internacional conhecido como TNM, em que T determina o tamanho do tumor e qualquer disseminação para tecidos próximos, N a disseminação para os nódulos linfáticos próximos e M para outras partes do corpo (metástase).

Essa definição é fundamental para escolha da abordagem terapêutica mais adequada a cada paciente, o que aumenta as chances de sucesso. Nos melanomas, a espessura também é considerada para o planejamento do tratamento (os melanomas mais finos, por exemplo, podem exigir apenas cirurgia para remover o câncer e algum tecido normal ao seu redor), assim como outros fatores contribuem para determinar se há maior risco de o câncer espalhar, incluindo a formação de uma ferida aberta (ulceração) e quantidade de células cancerosas em divisão (mitoses).

Tratamento de melanoma

As pontuações TNM são combinadas para atribuir ao câncer um estágio, rotulado pela numeração romana do 0 ao IV. Em geral, melanomas do mesmo estágio têm o mesmo prognóstico, por isso são tratados de forma semelhante.

Estágio 0 ‘in situ’ e estágio I

Os tumores diagnosticados nos estágios iniciais geralmente estão restritos às camadas superiores da pele e não apresentam evidências de disseminação. O tratamento é cirúrgico, para ressecção do tumor e tende a ser a única abordagem.

O melanoma in situ (estágio 0) está localizado na camada mais externa da pele, a epiderme. No estágio I, por outro lado, já invadiu a derme, a segunda camada. O tumor é removido considerando uma margem de segurança de tecido normal circundante, o que vai depender principalmente da espessura e localização.  Após a remoção é avaliado para verificar a possível presença de células cancerígenas nas margens de segurança, o que tronaria necessário nova cirurgia para removê-las.

Em alguns casos a remoção pode ser feita pela cirurgia de Mohs. Procedimento em que as células são removidas por camadas, em diferentes etapas, o que proporciona a manutenção de uma margem muito maior de tecido saudável, além de menor cicatriz.

Quando os melanomas possuem a espessura maior do que 0,8 mm, ou com características como ulceração, que aumentam as chances de ele se espalhar para os gânglios linfáticos, uma biópsia do linfonodo sentinela pode ser realizada durante o procedimento para remoção do tumor. Os gânglios sentinela são os primeiros gânglios linfáticos a drenar o fluido linfático do tumor primário, por isso, quando o câncer se espalha, aparece primeiro nesses nódulos.

Estágio II

Como o risco de disseminação para os linfonodos locais é maior nos melanomas em estágio II, além da cirurgia para remover o tumor original, uma biópsia do linfonodo sentinela é frequentemente realizada. Se houver a presença de células cancerosas, a cirurgia é repetida.

Geralmente um tratamento adjuvante, após a cirurgia, é recomendado. Pode ser feito por imunoterapia ou radioterapia e tem como objetivo diminuir as chances de recidiva, ou seja, de o tumor retornar.

Estágio III e estágio IV

Em estágios mais avançados, os melanomas já se espalharam, atingindo os gânglios linfáticos e /ou órgãos distantes, tornando o tratamento mais difícil.

Porém, além da remoção do tumor e de tecidos afetados, nos últimos anos novas imunoterapias e terapias direcionadas alcançaram resultados positivos em muitos pacientes com melanoma em estágio III e IV. No estágio III, por exemplo, terapias adjuvantes aumentam a eficácia da cirurgia e tratamentos suplementares ajudam a evitar recidivas, contribuem para aumentar a sobrevida, promovendo a cura em muitos casos.

As terapias direcionadas também têm demonstrados ótimos percentuais de sucesso em pacientes com melanoma no estágio IV. Elas atuam reduzindo os tumores e interrompendo ou retardando a progressão da doença para ajudar a prolongar a vida, ou mesmo promover a cura.

O desenvolvimento de terapias direcionadas marcou o início de uma nova era de medicina personalizada para pacientes com melanoma, permitindo que os tumores sejam tratados com danos mínimos às células saudáveis. Utilizam drogas e outros agentes para combater o melanoma, inibindo a ação de genes e moléculas defeituosas, que desempenham um papel na aceleração do crescimento e propagação das células cancerosas.

Assim, ainda que o melanoma seja uma das formas mais perigosas de câncer de pele, novas opções de tratamento estão melhorando a qualidade de vida e aumentando as taxas de sobrevida de pacientes com tumores em estágios mais avançados.

Segmentação do tratamento de melanoma (folow up)

As consultas de acompanhamento para câncer de pele com melanoma são geralmente agendadas a cada 3, 6 ou 12 meses, de acordo com o estádio de desenvolvimento e risco de recidiva (de o câncer retornar).

Quando os melanomas estavam em estágio mais avançado e têm um alto risco de recorrência, o acompanhamento é geralmente feito com maior frequência nos primeiros 2 ou 3 anos.

Durante a consulta é avaliada a saúde geral do paciente e realizados exames para confirmar se houve ou não recidiva da doença, assim como são verificados possíveis efeitos colaterais do tratamento. Se não houver recidiva após 5 anos, o paciente é considerado curado.